Все мы в собственной практической деятельности в большей или меньшей степени опираемся на сведения посторонних исследований, опубликованные в журналах или представленные на научных конференциях. Редкий врач-онколог сейчас применяет лишь рекомендации «старших товарищей» и циркуляры вышестоящих инстанций. В нашей работе практически постоянно есть место творчеству, пускай и основанному на анализе результатов посторонних исследований.
- На что же мы обращаем внимание при анализе представленных результатов?
- На р<0,0001?
- На количество больных в исследовании?
- На частоту ремиссий?
- На что же действительно необходимо обращать внимание, для того чтобы не пасть жертвой посторонних заблуждений или чужого тщеславия?
- Как не навредить больным, приняв за истину итог, который хоть и опубликован в авторитетном зарубежном журнале, в также время является явно предварительным (а автор забыл или не захотел об этом написать)?
Более того, на особом рубеже собственной деятельности многие врачи приходят к выводу, что результатов клинических исследований, проведенных другими, для них уже недостаточно. И начинают проводить свои. Давайте вспомним, как же мы проводили свое собственное детальное исследование, к примеру, для диссертации или статьи в журнале. Начало исследованию, наверняка, положил визит руководителя отделения (клинки) на международную конференцию (возможные варианты: ваш визит на конференцию, прочтение вами или вашим руководителем статьи в международном журнале). На данной конференции (в этом журнале) было представлено интересное для вас (вашего руководителя) детальное исследование, итоги которого хотелось бы проверить (подтвердить, воспроизвести) на собственном эксперименте. Хоть, вероятно, что инициировать детальное исследование побудил и неразрешенный вопрос из клинической практики, ранее не освещавшийся в доступной литературе. Помимо данного, поводом для инициации детального исследования довольно часто является неожиданно полученный противоопухолевый эффект от терапии, которую назначили «от отчаяния». Следом за данным обыкновенно генерируется план детального исследования, представляющий собой намерение пролечить некоторое количество больных и посмотреть, что из данного получится. Вероятно более того, что в начале детального исследования по образу и подобию международных исследований составляются критерии включения, исключения, план лечения (однако не столь жесткие или не черезчур обязательные для дальнейшего исполнения — у нас не Запад, аудиторов нет). Контрольная группа, рандомизация — зачем? Если удастся получить достаточный, с нашей точки зрения, эффект, можно подобрать группу сравнения из тех, кого мы лечили ранее. Сколько включим больных? Ну… Человек 20 (варианты 15, 30). Почему? Круглая цифра выглядит привычно (в прошлом исследовании также было 15, 20, 30), примерно столько больных проходит в нашем центре за месяц (полгода, год). Помимо данного, весьма возможно ограничение по количеству препарата (хоть это бы дали). Информированное согласие? Да это же практически стандартный метод — о нем писали в двух зарубежных статьях (вариант: данным больным все равно нечего терять, а мы им предлагаем лечение). Какая это фаза исследования? Раз препарат применялся раньше, то уж явно не первая. Рандомизации нет, значит не III. Тогда— вторая. Каковы цели исследования? Давайте возьмем пошире (частота ремиссий, переносимость, общая выживаемость, безрецидивная выживаемость, токсичность, влияние молекулярных маркеров и т. д. ). В конце концов, все, что не станет иметь р<0,05, после можно и отбросить (а если р<0,05 вообще не получится, то можно и добавить анализируемые показатели). И вот детальное исследование началось. Впрочем лаборатория вдруг отказывается делать запланированный объем анализов (исследований). Оказалось, что мы за благовременно не согласовали с исследовательскими службами вспомогательный объем исследований. Ничего, взамен компьютерной томографии вполне подойдет УЗИ, а измерять уровень креатинина так часто, как планировалось, совсем необязательно (мочится-то больной хорошо). Множество больных, на которых мы так рассчитывали (у нас же проходит очень множество больных раком молочной железы, кишки, желудка) внезапно оказываются неоцениваемыми с точки зрения международных критериев (имеют всего лишь неизмеряемые очаги). Ничего, оценим так: опухоль сократилась, значит — частичная ремиссия (вариант — удалось хирургически убрать небольшую часть опухоли — стабилизация). Кончился препарат для комбинации с исследуемым — ничего, можно попробовать другую комбинацию. Вариантов масса. Наконец, набрано требуемое количество больных (или закончился исследуемый препарат). Дальше идет анализ полученных результатов с использованием доступных (известных) статистических данных. Тест на нормальное распределение при использовании метода Стьюдента? Медиана длительности периода наблюдения 9 мес при анализе 5-летней выживаемости (один-то больной наблюдается уже 5,5 года)? Пустяки! Если получено р<0,05, то все не плохо — лечение эффективно и рекомендовано для практического применения (варианты — требует дальнейшего изучения). Можно публиковать. Не получено магического р<0,05, также не беда. Возможны варианты: ну есть же четкая тенденция (посмотрите, в нашей группе ремиссий 64,5%, а в историческом контроле всего 33%) — лечение явно эффективно. Доберем еще больных, и все получится. А вот эти больные, не ответившие на наше чудесное новое лечение, явно какие-то не такие (слишком больные, черезчур залеченные и т. д. ) — давайте исключим их из анализа, и ничего, что критерии исключения появились уже потом завершения детального исследования. Еще единственный вариант: нет, это лечение неэффективно (ведь не удалось получить статистически значимой разницы на группе из 18 больных). Наиболее популярный вариант в диссертациях: давайте проведем «глубокий анализ» (разобьем на подгруппы, посмотрим, а влияло ли это, это и это). Такой подход более того приветствуется, разумеется, если в одном из многочисленных дополнительных анализов удается получить заветное р<0,05. Детальное исследование опубликовано, что дальше? А дальше мы обыкновенно ждем новой международной конференции. Со статистической достоверностью р<0,0000001 уверен, что многим из вас данная картина знакома (автор имеет довольно большую выборку собственных и посторонних наблюдений на эту тему). Даже, и самостоятельно автор был активным соучастником множества таких «исследований», а тоже безоговорочно верил в чужие детального исследования, показавшие различия в частоте ремиссий в 15% с р<0,005. Принимал участие и верил, пока не заинтересовался, что же по этому поводу думают люди, которые эти детального исследования создают по правилам и решают вопрос об их публикации в своих журналах. С обзором этих мыслей я и хочу вас познакомить. Вероятно, это принесет вам удачу в виде функции провести детальное исследование, которое станет принято для публикации в международном журнале и существенно повысит ваш авторитет. Надеюсь тоже, что эта статья поможет вам больше критично относиться к зарубежным публикациям и брать за основу для собственных исследований (или за управление к клинической практике) всего лишь доказательные, не плохо организованные детального исследования.
iiam.ru