ТОКСИН БОТУЛИЗМА

ТОКСИН БОТУЛИЗМА: предупреждение ошибок и коррекция нежелательных результатов


ТОКСИН ботулизма зарекомендовал себя как один из наиболее эффективных препаратов, применяемых в эстетической медицине. Показания к его применению детально описаны. С другой стороны, нередко еще можно встретить пациентов, которые не удовлетворены результатами данного лечения из-за возникновения осложнений, асимметрии или отсутствия длительного эффекта.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОШИБОК
Причины недовольства результатами процедуры можно разделить на три группы:
а) неправильный выбор препарата, разведения или дозы;
б) неправильный выбор точек инъекции;
в) игнорирование противопоказаний (наличие птоза).

1. Неправильный выбор препарата, разведения или дозы
Необходимо постоянно учитывать важные различия между препаратами Dysport и Botox. Первый обеспечивает более сильную блокаду, придает большую неподвижность, что желательно при гипертрофированных мышцах, но в то же время создает больший риск опущения бровей при наличии фронтального птоза. Botox, наоборот, в стандартных дозах для лба может вызвать недостаточную блокировку, если мышца гипертрофирована. Увеличение дозы улучшит эффект, но при условии, что объем вводимого препарата не окажется слишком большим. В целом Botox позволяет с большей гибкостью регулировать степень блокады и представляется менее опасным с точки зрения побочных эффектов при условии использования высоких концентраций (100 Ед в 1 мл в отличие от 2,5 мл для Dysport). Величина разведения действительно очень важна: больший объем введенного препарата означает большую диффузию. Если этот эффект является положительным на крупных мышцах, таких, как платизма, то на мышцах меньшего размера (например, мышца, опускающая брови), требующих деликатной работы, он отрицателен. Таким образом, неудивительно, что частота птоза мышцы, поднимающей верхнее веко, достигает 5% при использовании разведений больше 2 мл, как для Botox, так и для Dysport. Совершенно очевидно, что доза препарата должна быть адаптирована к объему мышцы: для Botox - от 1 Ед (субтарзальная точка нижнего века) до 10 Ед (точка корругатора, при его гипертрофии), что, с одной стороны, требует специальных шприцов (Insulin ВD 0,3 мл для 30 Ед инсулина = 30 Ед Botox, разведенного в 1 мл), с другой стороны, правильной оценки мышечной динамики.


2. Неправильный выбор точек инъекции
а) Область переносья и лоб
Основным подводным камнем является фронтальный птоз, так как если одновременно проводится лечение опускающих мышц и опущенной лобной мышцы, то результатом может стать опущение головки брови и уплощение ее средней части. Поэтому в любом случае наиболее предпочтительным было бы отказаться от одновременного лечения лобной области (см. точка 1 на рис.) и опускающих мышц (точка 2). Когда опускающие мышцы расслаблены в результате воздействия токсина, иногда допускается умеренная обработка лобной области через 2-4 недели после лечения опускающих мышц. Но при условии, что к этому времени не наблюдается опущение брови, которое при неблагоприятных обстоятельствах может оставаться в течение 4-6 недель. Следующую проблему представляет лечение мышцы, опускающей брови (точка 3). Я предпочитаю обрабатывать ее надвнешнюю часть, точно кнаружи от корругатора, на 1 см выше глазного края. Другие обрабатывают его подвнутреннюю часть, производя инъекции по краю глазницы, немного выше назиона. Данная точка кажется мне крайне опасной ввиду риска внутриглазничной диффузии токсина, сопровождающейся парезом внутренней прямой мышцы, что может спровоцировать диплопию. При инъекции в мышцу, опускающую брови, необходимо постоянно следить за тем, чтобы укол производился точно над глазничным краем, и вводить небольшое количество токсина (основное разведение в 1 мл, объем инъекции от 0,01 до 0,02 мл). Преимущество надвнешнего доступа к мышце состоит также в возможности блокировать одной инъекцией надглазничную срединную порцию круговой мышцы глаза. Следует избегать чрезмерных инъекций снаружи от корругатора, так как в этом случае мы оказываемся в зоне «табу» - на вертикали зрачка. Напомним, что в этой зоне следует соблюдать принцип «нейтральной полосы» в размере 2 см выше глазного края. Если этого не делать, то может произойти:
- опущение центральной части брови, которая становится плоской в результате диффузии в надглазничную часть лобной зоны;
- птоз мышцы, поднимающей верхнее веко, в результате внутриглазничной диффузии токсина. В этом случае опасность диффузии прямо пропорциональна объему введенной жидкости, причина, по которой я предпочитаю высокую концентрацию токсина (100 Ед в 1 мл). За мою практику, насчитывающую более 2000 случаев, мне ни разу не пришлось сталкиваться с неприятностями, вызванными птозом мышцы, поднимающей верхнее веко.
Будет ли произведена инъекция в точку 7 или нет, определяется значимостью латеральной части лобной зоны. Гораздо легче провести последующую коррекцию чрезмерного повышения хвоста брови, чем констатировать опущение как результат слишком агрессивной терапии.
б) «Гусиные лапки»
Точка 4, расположенная на 1,5 см выше внешнего кантуса, кнаружи от костного края, вместе с двумя точками, находящимися ниже, позволяет расслаблять вертикальную часть круговой мышцы (мышца, опускающая хвост брови). Если сделать инъекцию в этой точке, так же как и в точке, расположенной точно под ней (точка 5), слишком отклоняясь вовнутрь или слишком большим объемом, рискуем получить внутриглазничную диффузию и парез внешней прямой мышцы, что может спровоцировать диплопию. Если сделать укол в этой точке слишком высоко, рискуем вызвать диффузию токсина в латеральную часть лобной зоны с результатом, противоположным искомому, так как будет парализована единственная мышца-элеватор данной зоны. Наконец, отметим довольно редкий побочный эффект, связанный с данной точкой: ощущение сухого глаза при уменьшении слезной секреции (результат, аналогичный данному, наблюдается при лечении гипергидрозов). Что касается нижней точки «гусиных лапок» (точка 6), если инъекция делается слишком низко или слишком большим объемом, может возникнуть риск пареза малой скуловой мышцы, провоцирующего птоз губной складки. Недавние неудачи, связанные с возникновением комиссурального птоза более чем через 2 месяца после лечения препаратом Dysport, заставили меня быть осторожным в отношении данной точки и данного препарата. Если он вводится со смещением внутрь, то есть в нижнюю пальпебральную порцию мышцы, то ее парез повлечет за собой не только исчезновение морщин, но и побочный эффект в виде опухшего по утрам нижнего века как следствие недостаточного оттока лимфы, обусловленного мышечным сокращением.
в) Область ниже губной складки
В точке 8 может быть сделана инъекция, но только в нижней трети косой линии между губной складкой и краем нижней челюсти.

КОРРЕКЦИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Токсин всегда можно добавить, но никогда изъять обратно. Попытка коррекции результата может быть предпринята в трех случаях, если:
- наблюдаются устойчивые поперечные морщины в верхней части лба. В этом случае вновь делается серия инъекций в зоне морщин;
- результатом лечения явилось усиление надбровных морщин. В этом случае может быть введена 1 Ед над морщиной, однако с риском чрезмерного опущения хвоста брови;
- внешняя часть брови слишком вздернута, придавая вид «Мефистофеля». Это можно исправить введением 1-2 Ед в наружную верхнюю часть лобной зоны (точка 7).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Токсин ботулизма представляет собой одно из наиболее эффективных средств лечения в эстетической медицине при условии, что соблюдаются основные принципы, касающиеся разведения препарата и правильного выбора схемы лечения, адаптированного к анатомическим особенностям пациента.

 

тел./факс: +7(812) 363-45-63, 971-88-77. e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script